Анкета женского здоровья перед очной консультацией и онлайн информированием
| Дата заполнения | |
| ФИО, возраст | |
| Рост, вес, ИМТ(индекс массы тела), окружность живота | |
| Жалобы на… (детально, когда появились, с чем связываете начало, как развивались в динамике) | |
| Когда последний раз были на приеме у гинеколога и с какими жалобами | |
| С какого возраста начались менструации, когда были последние менструации (дата первого дня) | |
| Продолжительность менструации (в днях) | |
| Скудные, умеренные, обильные (сколько прокладок меняете в самый обильный день, используете ли дополнительно тампоны, протекаете ли ночью или днем) | |
| Продолжительность цикла (от первого дня предыдущей менструации до 1 дня следующей), если нерегулярно, то описать подробно когда начались нарушения и как ходили в течение года, можно сделать скриншот с приложения в телефоне | |
| Болезненные или нет. Описать подробно, если болезненные, то принимаете ли медикаменты, нарушена ли трудоспособность, качество жизни | |
| С какого возраста начали жить половой жизнью, количество половых партнеров за всю жизнь, сколько половых партнеров в настоящее время | |
| Роды (количество, дата родов, на каком сроке, вес ребенка, осложнения в родах, после родов, патология и заболевания плода). Также дать краткую информацию о течении каждой беременности (осложнения) | |
| Аборты (в каком году, на каком сроке, осложнения) | |
| Выкидыши, неразвивающиеся беременности, внематочные (в каком году, на каком сроке, способ прерывания, осложнения) | |
| Есть ли планы на беременность | |
| Какой вид контрацепции используете сейчас и какими пользовались в течение жизни | |
| Гинекологические заболевания и операции (подробно, в каком году), если есть выписки, то выслать фото или скан | |
| Хронические негинекологические заболевания | |
| Инфекционные заболевания, в т. ч. детские | |
| Делали ли прививки по календарю | |
| Травмы, переломы, операции | |
| Были ли переливания крови | |
| Аллергия | |
| Чем болеют родители если живы, если нет, то чем болели и от чего умерли | |
| Вредные привычки (указать количество сигарет в день) | |
| Профессиональные вредности | |
| Какие препараты принимаете в настоящее время и принимали в последний год, в т.ч. витамины, БАДы, по поводу чего | |
| Данные последних исследований (УЗИ, маммография, мазки, гормоны и пр.) можно скан или фото |